举报药店最高奖励20万！医保部门重拳出击

国家医保局约谈一心堂后，云南省冲在了前面，迅速跟进全省定点零售药店监管。

6月5日，云南省医保局发文明确：将定点零售药店纳入年度重点监管范围，强化对定点零售药店基金使用全链条治理。云南是一心堂的大本营，截至2024年一季度，一心堂共拥有10746家直营门店，其中云南省内就超过50%，其他的也主要集中在西南地区。这就难怪云南会率先做出响应。

云南省医保局披露，进一步督促一心堂全面整改的同时，也正在研究制定定点零售药店医保基金使用负面清单。另外自6月起，云南省医保局将对16个州/市的16家定点零售药店开展省级飞行检查，并在全省探索药品追溯码信息采集试点，利用大数据监测手段解决药品销售环节中空刷医保卡、串换药品、贩卖医保药品等套骗医保基金问题。

云南省明确：欢迎广大群众积极参与举报违法违规使用医保基金的行为，查证属实的，单笔最高奖励可达20万元。

此前，江苏和湖南部分城市、广东省已针对定点零售药店使用医保基金制定了负面清单。近期，河南安阳、上海闵行区也跨医保、卫健、市监等多部门启动了零售药店联合检查。全国定点零售药店强监管将形成雷霆之势。

连锁药店痼疾

从云南的动作来看，这回对定点零售药店的监管是动真格了。

除了专门制定零售药店的“负面清单”、开启药店医保飞检工作，云南省医保局的通知还明确，各级医保部门将联合公安、财政、卫健、药监等多部门，紧盯药品倒卖、药品流通等环节开展专项整治，重点打击零售药店虚假购药、超量开药、串换药品、盗刷医保电子凭证、参与倒卖医保“回流药”等欺诈骗保行为，强化对定点零售药店基金使用全链条治理，从严查处一批定点零售药店医保违法典型案件。

对定点零售药店的医保业务监管，此前很少这么大力度。

医保基金监管的重心向来是医院，药店虽然也可以刷医保卡，但在门诊统筹落地前结算不涉及统筹基金，一直以来监管相对宽松。

近年来，医保部门对定点药店的监管虽逐步被提上日程，但相对范围较小、力度较弱，没有引起太广泛的关注。2020年，江苏海门市出台了《海门市定点零售药店刷卡待遇负面清单（试行）》，采取记分的方式，规范与惩戒结合来对定点药店进行监管。

2023年来，湖南永州市、广东省也相继拟定针对医保定点药店违规使用医保基金的负面清单，以此指导定点药店规范经营和使用医保基金。广东省今年加强了监管政策在各地落实，要求零售药店在6月30日底，对照内容完成自查自纠，主动退回违规金额。而紧跟国家医保局步伐的云南省，对药店的监管或将会为全国提供参考范式。

全面强化医保基金监管

医保的支持下，全国零售药店是医药领域难得逆势增长的行业。全国各地的连锁药店越开越多，益丰药房、老百姓、大参林都纷纷进入了万店时代。

药店虚假开药、串换药品、超量开药、为其他药店代为进行医保结算的情形屡见不鲜。一些药店为了达成销售业绩，通过买赠、免减等方式，向客人推销本来不需要的药品；或是把医保卡当作购物卡，将一些保健品、食品、化妆品、非医保药品串换为医保药品等等。

这次处于风口浪尖中的一心堂也多次被曝光存在串换药品、超量开药、开具虚假发票等行为。2018年海南一心堂被央视曝光违规刷医保卡购买生活用品，并开具药品发票。之后，一心堂位于四川、云南的门店也被通报涉及违规使用医保基金。

近年，“双通道”、门诊统筹开放、线上定点药店医保支付等一系列政策落地后，定点零售药店的医保基金监管工作变得越发重要。对于违法违规行为，相关部门的处理也形成了管理和行政处罚相结合的综合监管方式。

根据医保局披露，定点药店医保结算金额和比重正不断增长。数据显示，2023年底，全国跨省联网定点医药机构55.04万家，其中跨省联网定点零售药店有35.24万家。截至去年三季度，全国跨省联网定点零售药店直接结算已超1800万人次。

去年，一心堂医保刷卡销售占其公司总销售的43.83%。作为全国连锁药房代表企业，医保基金使用更加需要防患于未然。

于是在2023年，国家医保基金飞检首次将定点零售药店纳入检查范围，自此定点零售药店医保基金使用已经进入强监管阶段。

被约谈的不会只有一心堂。2019年至2023年，国家医保局共曝光了18期违法违规使用医保基金典型案件，披露了180家次定点医药机构的违法违规使用医保基金行为。其中，涉及定点零售药店共31家。国家医保局明确，下一步还将结合今年的飞检、专项整治情况，对检查发现问题比较严重的相关机构开展约谈。