集采影响创新？医院亏损怪DRG？

4月11日，国家医保局召开2024上半年例行新闻发布会。国家医保局医药服务管理司司长黄心宇介绍，截至2023年底，全国超九成统筹地区开展DRG/DIP支付方式改革。目前医保支付结算更加科学合理，在减轻群众负担、基金高效使用、规范医疗机构行为等方面都取得比较好的效果。

这番表述，实际回应了社会上的一些说法。有声音认为DRG改革导致医院收入锐减，在医院收入本来就很有限的情况下，不宜快速推进。

健识局在发布会现场获悉：医保局认为医院收入减少、经营亏损和推行DRG之间没有联系。黄心宇强调：推行改革的目的绝不是简单的“控费”。而是希望通过改革引导医疗机构采用适宜技术合理诊疗，避免大处方、滥检查，更好保障参保人的权益。

打击“过度医疗”DRG让医院结余留用大幅增加

4月10日，国家医保局官方发文回应称：根据《全国三级公立医院绩效考核国家监测分析的通报》，2020年全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，医院资产负债率为44.09%。

2020年时全国DRG试点城市多数未开展实际付费，DIP试点更是尚未启动。医保局拿出这组数据是为了证明：公立医院亏损的现象已经有一段时间了，不是推行DRG之后才开始亏损。

同时，国家医保局拿出最新的统计数据：2022年，全国101个试点城市DRG/DIP付费与按项目付费相比，医疗机构获得结余留用69亿元。这意味着医院还从DRG执行中得到了额外的收入，至于为何仍旧亏损，问题就不在DRG这边了。

DRG/DIP支付改革，是把复杂的临床诊疗过程尽可能地标准化、直观化，每个病种都设定支付的标准。这与此前诊断、检查、治疗按项收费不同，被视为打击“过度医疗”的利器。自国家医保局成立后，2022年启动DRG/DIP支付方式改革三年行动，按要求2025年底前完成。

改革实施两年来，实施地区的住院医保基金“按项目付费”占比下降到1/4左右，还有一些额外的节约，如浙江省在全面实施DRG付费后，推动了检查检验结果全省互认，患者就不必要在不同医院重复检查了。

社会上也有一种说法，部分医院为了控制医保支付，规定单次住院只能在15天以内，一些长病程的患者被迫要拆分成几个“15天”，出院后再入院，才能符合DRG的要求。

本次发布会上，黄心宇强调，国家医保部门从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定。少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”，以“医保额度到了”为理由要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局一经发现，将对相应医疗机构严肃处理。

下一步，国家医保局将按照《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》要求，形成多方参与的评价与争议处理机制，促进医疗服务下沉，大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。

集采加速创新转型，原研药逐渐淡出院内市场

今天医保局例行发布会上另一个引人关注的话题就是药品集采。有一些行业人士认为，药品集采压低了药价，降低了药企的利润，不利于中国医药企业投入资金开展创新。

对此，医保局医药价格和招标采购司司长丁一磊表示：“开展药品集采后，医药行业不仅没有放慢创新脚步，反而加速向创新转型。”过去，药品价格中30%至40%都用在销售及推广费用，这反而导致药企都没有开展创新的动力。

国家医保局已开展九批集采共涉及1600多个产品中选，其中仿制药占96%。集中采购中选产品，从机制上跳过了行业当中所谓的客情维护、市场开发等等，一定程度上不再需要销售代理，营造了风清气正的行业环境。同时迫使原研药开始出现量价双降的“专利悬崖”的现象，最终让群众受益。

大批原研药未中选失去了医院市场，医保基金的大池子并没有因此而减少，反而是实现真正意义的腾笼换鸟。

国家医保局通过集采挤出过期原研药的市场水分，将更多的医保基金投入到创新药的支付上。据黄心宇介绍，2023年，医保谈判实现57款创新药当年获批，当年纳入医保目录。现如今，80%的创新药能在获批上市两年内之内进入医保目录。

目前一线临床的困境是：广大的医务人员必须要跟上改革的步伐，将最新的治疗理念融会贯通并运用于临床，用上创新药，才能让医保局的好政策惠及广大参保人。

这一切建立在DRG/DIP支付改革的基础上，必然会给医生的治疗方式提出很大的挑战，压力传到了医疗机构的身上。曾有北京三甲医院专家向媒体直言：此番改革的方向是正确的，与国际医疗系统发展的格局是一致的，但不少医院和医生仍然排斥，推行起来难度非常大。

总之，用最少的钱享受到最优质的医疗服务，让广大参保人受益，才是本轮医保改革的根本目的。此番政策的组合拳会倒逼医院主动提高管理运营效率，提升诊疗水平和服务质量。